Le dépistage du cancer du sein part en morceaux

Le dépistage du cancer du sein part en morceaux

En 2023, 61 000 femmes en France ont appris qu’elles avaient un cancer du sein. Parmi elles, certaines avaient une tumeur agressive, d’autres une lésion qui n’aurait jamais tué personne. Certaines ont été opérées, d’autres non. Certaines ont eu de la chimiothérapie, d’autres non. Pourtant, toutes avaient passé la même mammographie. Le problème ? Cette mammographie ne distinguait pas les deux.

Le Dr Fanny Le Dû, oncologue au centre Eugène Marquis de Rennes, le résume sans détour : « On a longtemps cru qu’il y avait un cancer du sein. En réalité, il y en a des dizaines, avec des comportements différents. Le dépistage de masse, c’est comme essayer de soigner une grippe et une pneumonie avec le même traitement. Ça marche pour personne. »

Ce n’est pas une question de technologie, mais de bon sens. Pourtant, en octobre 2024, alors que l’Octobre rose bat son plein, les campagnes de dépistage continuent de vanter « le dépistage, c’est la vie » comme si la réponse était encore la même pour toutes.

Pourquoi les mammographies ratent la moitié du tableau

Le dépistage organisé en France repose sur un principe simple : toutes les femmes de 50 à 74 ans passent une mammographie tous les deux ans. Problème : cette méthode repère surtout les tumeurs déjà visibles, souvent trop tard pour les formes agressives. Pire, elle surdiagnostique les lésions indolentes, celles qui ne nécessitent aucun traitement.

« En 2020, une étude publiée dans The Lancet a montré que sur 10 000 femmes dépistées, 1 000 auront un faux positif, 100 subiront une biopsie inutile, et 10 seront traitées pour rien », rappelle le Dr Le Dû. Ces chiffres, souvent minimisés, pèsent sur des vies. « Une femme sur trois qui apprend qu’elle a un cancer du sein n’en mourra jamais. Mais elle aura subi une opération, une chimiothérapie, et parfois des séquelles psychologiques pour une maladie qui ne l’aurait pas tuée. »

Le dépistage de masse ignore aussi les femmes à risque génétique ou celles dont les tissus mammaires sont denses, un problème pour 40 % des femmes de moins de 50 ans. « Une mammographie, c’est comme chercher une aiguille dans une botte de foin… si la botte de foin est opaque », compare l’oncologue.

L’ADN, le vrai game-changer (mais ça coûtera cher)

Alors, que faire ? Le Dr Le Dû mise sur le dépistage personnalisé, c’est-à-dire adapté au profil de chaque femme. Pas de solution miracle, mais une approche en trois étapes :

1. Le risque individuel : Grâce à des tests génétiques (comme BRCAnalysis ou Predicta), on identifie les femmes à haut risque de mutation BRCA1/2, responsables de 5 à 10 % des cancers du sein héréditaires. « Si vous avez un parent proche atteint avant 50 ans, ou deux parents touchés, vous n’êtes pas dans la moyenne. Le dépistage standard ne vous concerne pas. »

2. La biologie de la tumeur : Une fois le cancer détecté, l’analyse de l’ADN de la tumeur (via des tests comme FoundationOne) permet de savoir si elle répondra à la chimiothérapie, à l’hormonothérapie, ou si elle est déjà résistante. « Aujourd’hui, on traite toutes les tumeurs HER2+ avec le même protocole. Pourtant, certaines régressent avec une simple thérapie ciblée, sans chimiothérapie. »

3. La surveillance adaptée : Pour les femmes à faible risque (tumeurs de type DCIS, lésions qui ne progressent souvent pas), une simple surveillance par IRM ou échographie peut suffire, évitant des traitements inutiles.

« Le problème, c’est que ces outils existent, mais ils ne sont pas remboursés pour tout le monde », souligne le Dr Le Dû. Les tests génétiques coûtent entre 200 et 500 euros, et les analyses moléculaires des tumeurs, entre 1 500 et 3 000 euros. « La Sécu les prend en charge si vous avez déjà un cancer. Mais si vous êtes en prévention ? Vous payez. »

Le lobby des mammographies et l’inertie des politiques

Pourtant, malgré les preuves, le dépistage organisé résiste. Pourquoi ? Parce que changer les protocoles, c’est admettre que des milliers de femmes ont été surdiagnostiquées. « Les associations de patients, les radiologues, une partie des oncologues… Tout le monde a intérêt à ce que le système ne bouge pas », analyse le Dr Le Dû.

En 2022, une étude de l’INCa (Institut National du Cancer) a montré que 80 % des femmes dépistées étaient « satisfaites » de leur mammographie. « Satisfaites » ne veut pas dire « bien soignées ». « On leur dit : ‘Vous avez eu une mammographie, c’est bien.’ On ne leur dit pas : ‘Si on avait fait autre chose, peut-être que vous n’auriez pas eu ce faux positif.’ »

Le vrai blocage ? L’argent. « Une mammographie coûte 50 euros. Une analyse génétique, 500. Qui va payer la différence ? » La réponse, pour l’instant, c’est personne. Les hôpitaux publics sont saturés, les labos privés chers, et les assurances ne couvrent pas toujours.

« On dépense des milliards pour des campagnes de dépistage qui ne servent pas à tout le monde, alors qu’avec le même budget, on pourrait équiper les centres avec des IRM de dernière génération et former les médecins à la lecture des tests génétiques », regrette le Dr Le Dû.

Ce qui change (et ce qui ne changera pas sans pression)

Quelques signes encourageants existent. En 2023, l’Assurance Maladie a élargi le dépistage génétique aux femmes à risque moyen (au lieu de haut risque uniquement). Et des essais cliniques, comme PRAEG en Bretagne, testent des protocoles de surveillance active pour les tumeurs peu agressives.

« Mais c’est trop lent », tranche le Dr Le Dû. « Aux États-Unis, les tests génétiques sont remboursés depuis 2013. En France, on en est encore à se demander si c’est ‘éthique’ de ne pas dépister tout le monde. »

Le vrai tournant viendra quand les femmes exigeront autre chose que « faites-vous dépister ». Quand elles demanderont : « Quel est mon risque réel ? Quelle est la nature de ma tumeur ? Quel traitement est adapté à MOI, et pas à la moyenne ? »

« La médecine personnalisée, ce n’est pas de la science-fiction. C’est déjà là. Le problème, c’est qu’on ne veut pas payer le prix pour que ça marche pour tout le monde. »

La dernière question qui dérange

Si le dépistage personnalisé est l’avenir, une question reste en suspens : et celles qui ont déjà subi un surdiagnostic ? « Elles existent. Des milliers. Et personne ne leur a jamais demandé si elles voulaient être traitées », conclut le Dr Le Dû. *« La vraie révolution, ce ne sera pas de guérir plus de cancers. Ce sera de cesser d’en créer. »