Le microbiote, ce complice invisible des AVC sévères

L’étude, publiée dans Nature Microbiology en 2024, part d’un constat simple : après un AVC, deux patients peuvent avoir des lésions très différentes, alors que leur prise en charge est identique. Les chercheurs de l’Inserm ont comparé les microbiotes de 120 patients. Résultat : ceux dont les bactéries produisaient le plus d’indol avaient des IRM post-AVC 2 à 3 fois plus dégradées que les autres. L’indol, c’est une molécule que certaines bactéries (comme Clostridium ou Escherichia coli) fabriquent à partir des acides aminés. Problème : l’indol traverse la barrière intestinale, passe dans le sang, et empoisonne les neurones en souffrance. Les souris exposées à de l’indol avant un AVC montrent une inflammation cérébrale 1,8 fois plus intense. Chez l’homme, les marqueurs sanguins d’inflammation (comme l’IL-6) sont corrélés à la sévérité des lésions, selon les données de l’étude.

Pourtant, aucun neurologue ne mesure l’indol dans le sang d’un patient AVC. « On traite la cause directe, le caillot, l’hypertension, mais on ignore que le microbiote peut transformer un AVC modéré en catastrophe », explique le Dr. Sophie Layé, co-autrice de l’étude. Le système de santé français dépense 2,5 milliards d’euros par an en rééducation post-AVC. Une partie de cet argent pourrait être économisée si on ciblait ces bactéries.

Mais il y a un problème.

Pourquoi les hôpitaux ferment les yeux sur ce risque ?

L’indol n’est pas une molécule nouvelle. On sait depuis les années 1980 qu’elle est neurotoxique. Le souci, c’est qu’elle est difficile à doser. Les tests actuels coûtent entre 150 et 300 euros par patient, un budget que les hôpitaux publics peinent à justifier. *« On nous dit : ‘Preuvez d’abord que ça marche à grande échelle’ », raconte une biologiste de l’AP-HP sous couvert d’anonymat. « Mais comment prouver l’efficacité sans d’abord tester ? »

Autre obstacle : les antibiotiques ne suffisent pas. L’étude montre que certains probiotiques (comme Lactobacillus rhamnosus) réduisent la production d’indol, mais leur usage n’est pas standardisé. « On est dans une impasse : on sait que ça aggrave les choses, mais on ne sait pas encore comment le bloquer sans prendre des risques », ajoute Layé.

Et puis, il y a la question des priorités.

Les neurologues sont déjà submergés. En France, 1 personne sur 4 aura un AVC dans sa vie, selon la Fédération Française des Dépistages. Les services d’urgence manquent de lits, de thrombolytiques, et de personnel. « On nous parle de microbiote ? Très bien. Mais donnez-nous d’abord des infirmiers », lance un urgentiste parisien. **Le microbiote, c’est le genre de découverte qui fait jaser dans les couloirs des hôpitaux : « Intéressant… mais pas pour nous. »"

Ce que ça change (et ce que ça ne change pas encore)

L’étude ne dit pas qu’un patient peut éviter un AVC grâce à son microbiote. Elle dit que certains patients ont un risque accru de séquelles graves, sans le savoir. À court terme, rien ne va changer. Les neurologues continueront à traiter les AVC comme avant. Mais à moyen terme, trois pistes émergent :

1. Le dépistage ciblé : Dans les services de rééducation, on pourrait mesurer l’indol chez les patients à haut risque (diabétiques, hypertendus, fumeurs). « Ça coûterait cher, mais ça permettrait d’adapter les soins », estime Layé. Problème : qui paiera ? La Sécu ? Les hôpitaux ? Personne n’a encore tranché.

2. Les probiotiques préventifs : Des souches bactériennes comme Lactobacillus plantarum pourraient être prescrites aux patients à risque. Mais les essais cliniques manquent. « On n’a pas les données pour recommander ça aujourd’hui », reconnaît un gastro-entérologue.

3. La rééducation ciblée : Si on savait qu’un patient a un microbiote à haut indol, on pourrait adapter sa kinésithérapie pour limiter l’inflammation cérébrale. « Ça pourrait réduire de 10 à 20 % le nombre de patients en perte d’autonomie », avance l’étude. Mais encore faut-il que les kinés soient formés.

Le vrai blocage, c’est politique.

En 2022, le plan AVC du gouvernement a alloué 50 millions d’euros pour améliorer les délais de prise en charge. Aucun budget n’a été prévu pour le microbiote. « C’est comme si on dépensait des milliards pour soigner les cancers, mais qu’on ignorait que certains aliments les aggravient », compare une source proche du ministère de la Santé.

Le pari fou des chercheurs : et si on agissait sur l’intestin avant l’AVC ?

L’idée la plus radicale, c’est de détecter les microbiotes à risque avant même que l’AVC n’arrive. « On pourrait imaginer un test systématique chez les patients à risque cardiovasculaire », propose Layé. Mais ça suppose :

• Un test rapide et peu coûteux (aujourd’hui, ça n’existe pas).
• Une formation des médecins généralistes (qui ne sont pas formés à ça).
• Une couverture par l’Assurance Maladie (qui refuse encore les probiotiques en prévention).

Bref, un casse-tête.

Pourtant, les premiers résultats sont là. Une étude pilote à Lille, menée en 2023 sur 50 patients, a montré que ceux dont le microbiote était ‘rééquilibré’ avant un AVC avaient des séquelles 25 % moins sévères. « C’est une piste sérieuse, mais personne ne veut financer la recherche », soupire un chercheur.

Ce que ça signifie pour vous (si vous avez un AVC, ou un proche)

1. Si vous êtes à risque (hypertension, diabète, tabagisme), votre microbiote pourrait aggraver un AVC futur. Pas de panique : ce n’est pas une fatalité. Mais si vous avez déjà eu un AVC, parlez-en à votre neurologue. Certains centres (comme celui de la Timone à Marseille) commencent à s’intéresser au sujet.

2. Les aliments fermentés (yaourt, choucroute, kimchi) pourraient aider, mais les probiotiques en complément ne sont pas une solution miracle. « Manger sainement, c’est bien. Mais si votre microbiote est déjà déséquilibré, il faut des bactéries ciblées », précise Layé.

3. Ne comptez pas sur votre médecin pour vous proposer un test d’indol. Aujourd’hui, aucun hôpital français ne le propose de routine. Si vous insistez, vous serez probablement orienté vers un gastro-entérologue… qui, lui-même, ne saura peut-être pas quoi faire.

4. La vraie avancée viendra quand la recherche aura des réponses claires. Et ça prendra 5 à 10 ans. D’ici là, le microbiote restera le complice invisible des AVC sévères.

Mais attention à ne pas en faire une mode.

Certains médias vont vous dire : « Changez votre alimentation pour éviter les séquelles d’AVC ! » Faux. Le microbiote joue un rôle, mais il n’est pas la cause principale des AVC. 80 % des cas dépendent de l’hypertension, du tabac, du cholestérol. Si vous fumez, arrêtez. Si vous êtes sédentaire, bougez. Si vous avez du diabète, gérez-le. Le microbiote, c’est l’arroseur arrosé : ça peut aggraver les choses, mais ça ne les cause pas.

Alors oui, cette étude est importante. Mais non, elle ne va pas révolutionner la prise en charge des AVC demain. Elle montre juste qu’on a encore des choses à apprendre. Et que, parfois, la réponse est là où on ne la cherche pas.